Aspetti Temperamentali e di Personalità nel Disturbo di Panico (parte 1)

L’attacco di panico è descritto dai criteri diagnostici del DSM-V come un periodo preciso durante il quale vi è l’insorgenza improvvisa di un’intensa apprensione e paura, che può arrivare ad avere l’intensità emozionale del terrore, associata con una sensazione di imminente e grave danno psicofisico.

Gli attacchi di panico possono manifestarsi come parte del quadro di una varietà di Disturbi d’Ansia, oltre che nel Disturbo di Panico vero e proprio, si possono presentare inoltre nel paziente che soffre di Fobia Sociale o di Fobie Specifiche, così come si possono manifestare nel quadro di altre categorie diagnostiche, ad esempio nel Disturbo Ossessivo Compulsivo. In questi casi gli attacchi di panico possono essere scatenati e dipendenti dalle situazioni specificatamente temute dal soggetto.

Nella determinazione del significato diagnostico differenziale di un attacco di panico è importante, quindi, considerare il contesto in cui si manifesta l’attacco. Per la diagnosi di Disturbo di Panico è richiesto il manifestarsi di attacchi inaspettati ed indipendenti dalla situazione, mentre gli attacchi di panico dipendenti dalla situazione, come già evidenziato, sono più caratteristici della Fobia Sociale e delle Fobie Specifiche.

Perché si venga a configurare una diagnosi di Disturbo di Panico è inoltre necessario che gli attacchi, oltre ad essere ricorrenti ed inaspettati, siano accompagnati, per un periodo di tempo di un mese o più, dalla preoccupazione persistente di avere altri attacchi e da una significativa modificazione del proprio comportamento, in particolare sono presenti gli evitamenti degli stimoli o dei contesti in cui il soggetto sovrastima la probabilità che possa provare panico o che crede essere le cause dirette del suo malessere.

Sempre seguendo il DSM, vediamo che il Disturbo di Panico si può accompagnare con l’Agorafobia, ovvero con l’ansia scatenata da luoghi o da situazioni dalle quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o nelle quali potrebbe non essere disponibile un aiuto in caso di attacco di panico o di sintomi tipo panico, con il conseguente evitamento di tali situazioni.
Le situazioni temute dall’agorafobico possono essere evitate in modo più o meno esteso, dando luogo ad una maggiore o minore limitazione delle varie attività della vita quotidiana.

Le paure agorafobiche, quindi, si manifestano tipicamente con l’esposizione a determinate tipologie di contesti situazionali e la paura esperita è chiaramente eccessiva rispetto a tali circostanze.
Alcuni Autori [Frances et al., 1989] suggeriscono l’esistenza di possibili strade alternative per l’agorafobia non necessariamente passanti attraverso il Disturbo di Panico, valutate come forme attenuate di quest’ultimo con attacchi minori, solo pauci o monosintomatici.

Nel Disturbo di Panico, così come avviene per gli altri Disturbi d’Ansia e per i Disturbi dell’Umore, la sintomatologia non costituisce da sola la totalità della manifestazione del disturbo, il quale ha uno sviluppo complesso nel corso della vita del soggetto: anche durante le fasi asintomatiche e premorbose, sono infatti presenti peculiari modalità di pensiero e di organizzazione cognitiva di significato, con relative reazioni emozionali e risposte comportamentali caratteristiche del paziente panicoso.

I sistemi nosografici descrivono prevalentemente gli aspetti sintomatologici propri della fase acuta del disturbo ansioso tuttavia, in accordo con le concezioni di autori classici come Kraepelin, Kretschmer e Slater, è importante ai fini della piena comprensione del Disturbo di Panico, una analisi degli aspetti temperamentali e di personalità, oltre che degli elementi psicopatologici comuni alla fase acuta ed al periodo precedente il suo esordio.

Nei pazienti con Disturbo di Panico con Agorafobia molte volte il primo attacco di panico si verifica all’improvviso e inaspettatamente, creando nel paziente l’idea di un radicale cambiamento qualitativo nella propria vita emotiva: tale vissuto può far sì che venga a non essere valutata la presenza di manifestazioni subcliniche premorbose, ovvero che precedono l’esordio degli attacchi di panico, così come la presenza di situazioni o eventi specificatamente associati con l’esordio stesso.
Tuttavia, grazie ad una attenta ricostruzione anamnestica, è possibile rintracciare aspetti temperamentali di personalità ed eventi di vita che possono aver favorito lo scompenso in un determinato paziente.

Tentativi di correlare il Disturbo di Panico e l’Agorafobia con specifiche caratteristiche di personalità sono stati effettuati partendo da prospettive diverse e avvalendosi di strumenti di indagine differenti.

Le caratteristiche temperamentali e di personalità sono state evidenziate anche grazie allo studio dei disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza: ad esempio il disturbo d’ansia di separazione nell’infanzia sembra essere piuttosto comune tra i pazienti che manifestano in età adulta un Disturbo di Panico, e risulta associato, sempre in età evolutiva, a condotte di evitamento estese, sebbene sia da sottolineare come non è in alcun modo agevole distinguere tra le manifestazioni subcliniche premorbose, gli aspetti di temperamentali e gli aspetti di comorbilità con altri disturbi psicologici in fasi differenti della vita.

Lo sviluppo dell’Agorafobia è stato correlato alla presenza di specifici fattori cognitivi, in particolare la tendenza alle interpretazioni catastrofiche, l’astrazione selettiva e i pensieri intrusivi.
L’ansia di separazione nell’infanzia potrebbe pertanto essere un indicatore di tale specifico stile cognitivo in grado di predisporre alle condotte di evitamento.

L’ansia da separazione non è  l’unico elemento che è possibile riscontrare nell’infanzia di pazienti che in età adulta manifestano un Disturbo di Panico con Agorafobia: un ulteriore elemento è di natura temperamentale, ovvero legato alle dimensioni ereditarie e biologiche della personalità, e riguarda la maggior presenza in questi soggetti di timidezza e soprattutto di inibizione comportamentale, aspetti frequentemente associati con la vulnerabilità allo sviluppo del Disturbo di Panico e della Fobia Sociale.

La relazione tra lo sviluppo di un Disturbo di Panico in età adulta ed alcuni disturbi d’ansia nell’età infantile è piuttosto complessa: occorre infatti valutare le modalità di sviluppo di condotte di adattamento disfunzionali le quali, interagendo con fattori ambientali, quali traumi o eventi di vita significativi, potrebbero favorire lo sviluppo della vulnerabilità al disturbo ansioso.

Allo scopo di valutare nei pazienti con Disturbo di Panico la presenza di manifestazioni prodromiche precedenti l’esordio del disturbo, Fava e collaboratori [1992] hanno condotto alcuni studi controllati. In tutti i pazienti con Disturbo di Panico presi in esame era presente almeno un sintomo prodromico nei 6 mesi precedenti l’esordio del disturbo. Tra i più frequenti vi erano: le fobie (90%), l’evitamento (90%), l’ipocondria (85%), l’ansia generalizzata (65%).
Erano presenti inoltre tratti di personalità ansiosi e di dipendenza emotiva dagli altri.

Tali dati vanno tuttavia rapportati alle difficoltà che talora si incontrano nel definire l’esordio del Disturbo di Panico, in particolare quando tale esordio avviene in età evolutiva. Alcuni pazienti, infatti, possono non ricordare un attacco di panico tipico, isolato, ma riferiscono di aver “sempre sofferto” di alcuni sintomi propri dello spettro panico o agorafobico.

Tratti evitanti e dipendenti di personalità sono stati evidenziati in ricerche su pazienti sia durante la fase acuta del disturbo sia in fasi di remissione sintomatologica ferma restando, come già precedentemente accennato, la difficoltà nello stabilire in maniera univoca se questi tratti di personalità vadano considerati come antecedenti oppure conseguenti della presenza del disturbo.

Marks nel 1970 aveva già osservato come molti pazienti che soffrono di panico con Agorafobia fossero «attivi, socievoli e indipendenti prima dell’esordio del disturbo» e, solo in seguito all’insorgenza di attacchi di panico, sviluppassero oltre all’ansia e alle fobie, caratteristiche di personalità di dipendenza dagli altri, evitamento, ritiro sociale, bassa autostima, insicurezza ed immaturità anche al di fuori degli episodi sintomatici del disturbo.

---

Riferimenti Bibliografici

Caprara G.V., Cervone D. Personalità. Determinanti, dinamiche, potenzialità. Raffaello Cortina Editore, 2003.

DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore.

Fava G.A., Grandi S. et al. Prodromal symptoms in panic disorder with agoraphobia: a replication study. Journal of Affective Disorders, 1992.

Frances A., Liebowitz M. et al. Moving towards the DSM-IV Classification of Anxiety Disorders. Atti del Congresso: “Panic Disorders: A Challange for Psychiatrists”. Venezia, 3-4 marzo 1989.

Marks I.M. The classification of phobic disorders. British Journal of Psychiatry, 1970.

Perugi G., Toni C. et al. Delineating a putative phobic-anxious temperament in 126 panic-agoraphobic patients: toward a rapproachement of European and US views. Journal of Affective Disorders, 1998.

A cura della Dott.ssa Eugenia Ferrovecchio