La Interpersonal and Social Rythm Therapy è stata messa a punto nel 2005 presso l’Università di Pittsburg, da un gruppo di ricerca guidato dal dott. Frank, con l’intento specifico di associare al trattamento farmacologico- già utilizzato nella patologia bipolare -un programma rieducativo focalizzato sulle connotazioni disfunzionali del disturbo.

Il focus di questo intervento terapeutico, piuttosto simile nella struttura e nell’impianto teorico a quello della terapia interpersonale- è in particolare volto a dimostrare come, a fronte di un coinvolgimento neuroendocrino, neuropeptidico e neurotrasmettitoriale, il disturbo bipolare possa risultare connesso al mutare di fattori ambientali e all’impatto che questo mutamento può esercitare sulla psiche.

Il ruolo dello stress

Le occasioni stressogene si susseguono, nella vita di ogni giorno. Sono numerosi i life events dai quali possono scaturire vissuti di disagio, disregolazione emotiva e angoscia in grado di destabilizzare il benessere e il funzionamento globale.

Non è facile resistere alle continue sollecitazioni cui viene esposto il sistema simpatico, soprattutto in caso di predisposizione individuale a stati di ansia, nevroticismo, depressione, o alla presenza di disturbi psicopatologici pregressi.

Nel caso specifico della depressione maniacale, mantenere un umore equilibrato pur all’interno di un contesto stressogeno sembra la sfida più complicata, soprattutto considerata la vulnerabilità alla fluttuazione umorale causata dalla patologia e favorita dal mutare di fattori quotidiani che, pur apparentemente innocui, sono in grado di condizionare l’equilibrio psicofisico sia nei soggetti patologici che in quelli non patologici.

In particolare, gli elementi in grado di alterare l’eutimia sarebbero riconducibili allo sconvolgimento dei c.d. ritmi circadiani, intesi come quei processi fisiologici che si ripetono con una cadenza di 24 ore circa, e che risultano regolati sia da un orologio interno, – denominato orologio circadiano– sia da elementi contestuali esterni. Classici esempi sono l’alternarsi del sonno-veglia, la secrezione del cortisolo o di altri peptidi, il ritmo di variazione della temperatura corporea o di altri parametri legati al sistema circolatorio.

È sufficiente il mutamento di uno di questi elementi, a sua volta provocato da accadimenti di natura stressogena esterna (il verificarsi di un evento critico o anche il semplice mutare della temperatura o della luce), perché i ritmi biologici subiscano una variazione in grado di ripercuotersi, a sua volta, sul benessere psicofisico. Più semplicemente può essere il cambiamento di una routine a determinare una destabilizzazione nella dimensione psicofisica individuale, causando reazioni assolutamente mutevoli in base alle risorse individuali: dunque ciascuno può rispondere in modalità diversa ad una giornata di lavoro che si allunga oltre il dovuto, ad un pasto che viene consumato ad un orario diverso, ad un periodo di insonnia, ad un evento emotivo doloroso…..etc.

Secondo il “Modello di Instabilità” di Goodwinn e Jamison (1990, 2007) il disturbo bipolare viene provocato da condizioni di instabilità endogena, la cui presenza può tuttavia essere favorita da elementi ambientali o sociali -i c.d. zeitstorers- (perturbatori degli orari) considerati in grado di agire sull’orologio biologico, alterandone la stabilità e la naturale sincronizzazione.

Persino l’orario trascorso al lavoro o davanti al computer, il cambiamento delle abitudini alimentari o del riposo, il variare delle stagioni -specie il passaggio agli equinozi – sono dunque fattori in grado di sviluppare vulnerabilità a riacutizzazioni degli episodi maniacali e depressivi (Siracusano et al., 2015).

Non è possibile standardizzare, soprattutto in caso di soggetti patologici – nello specifico i bipolari- nei quali le mutazioni ambientali sembrano rendere più probabile l’insorgenza di una crisi o il verificarsi di una ricaduta, a causa di una reazione organica disfunzionale all’evento: ad esempio una ridotta funzione del sonno può comportare diminuzione di serotonina e difficoltà di concentrazione, mentre il verificarsi di eventi ansiogeni può aumentare il livello di cortisolo e la produzione di adenocorticotropina, con intensità maggiore rispetto ai soggetti normali.

IPSRT: LE FASI E I CONTESTI OPERATIVI

Il mutare del ritmo esterno provoca uno sconvolgimento isomorfico di quello interno, di fronte al quale il soggetto bipolare reagisce con impotenza e povertà di risorse.

Da qui la necessità di strutturare una terapia che sia non tanto in grado di evitare mutamenti socio-ambientali e life events stressogeni- di per sé ineluttabili- quanto di rafforzare la capacità di reagire agli stessi, sviluppando coping adattivi in grado di evitare il più possibile conseguenze disfunzionali.

Il modello della Terapia Interpersonale si occupa del ripristino della funzionalità in tutti quei contesti esistenziali il cui mutamento peggiorativo può favorire l’insorgenza di episodi depressivi maggiori. Particolare attenzione viene rivolta a quell’aspetto denominato perdita del Sé sano, destinata a risolvere gli aspetti critici legati all’insorgenza della malattia e al ripristino di quelle facoltà, già in possesso del paziente, utili a costruire modelli di reazione funzionali e operativi, anzichè dettati dalla disregolazione tipica del disturbo.

COME?

In linea con uno degli assunti principali della terapia Interpersonale, di cui la IPRST rappresenta un’evoluzione specifica, il paziente viene prima di tutto educato alla non auto colpevolizzazione, e dunque a tutti quegli atteggiamenti che potrebbero spingerlo ad attribuire al Sé il disagio in cui si trova coinvolto. Secondo uno degli assunti alla base della terapia interpersonale, l’autocolpevolezza non farebbe infatti che aumentare la disistima e il discredito verso il Sé, rendendo più difficile l’assunzione di skills funzionali alla ripresa.

Al contrario: il principale obiettivo della terapia è fortificare lo spazio psichico individuale e le sue risorse.

Presupponendo l’esistenza di fattori esogeni in grado di destabilizzare l’equilibrio interiore, la IPRST si focalizza sulla necessità di mantenere buone abitudini e ritmi di vita adeguati per consentire il mantenimento di uno stato di calma interiore anche di fronte ad eventi avversi. Il tutto mantenendo la cura delle proprie abitudini personali (alimentazione e sonno), una pronta gestione dello stress, un adeguato investimento nelle relazioni sociali, l’attenzione a raggiungere, in autonomia, i piccoli obiettivi della quotidianità, per favorire quel benessere intrasoggettivo che rafforza l’autostima e migliora il rapporto con il Sé.

In sintesi, il fine specifico della IPRST è quello di educare il paziente:

• all’identificazione di tutti quei life events che sono in grado di condizionare le risposte emotive e di riflettersi sul suo stile di vita;

• alla possibilità di gestirne la presenza in una modalità quanto più possibile adattiva;

• alla capacità di garantire una reazione funzionale anche nel caso di mutamenti esogeni, evitando destabilizzazioni che potrebbero portare alla crisi.

La struttura della terapia

La terapia evidenzia la necessità di stabilire un termine alle sedute sin dalle prime fasi: questo non tanto per affrettare i tempi, quanto per consentire al paziente di vedere una luce in fondo al tunnel, costruendo un approccio a tempo determinato in grado di amplificare la motivazione intrinseca e consolidare l’alleanza con il clinico.

Le sedute di IPSRT sono strutturate in quattro fasi:

la fase iniziale è volta alla formulazione dell’anamnesi e dell’inventario interpersonale, in cui il paziente può descrivere le proprie relazioni sociali e il l’importanza emotiva delle stesse nella vita quotidiana ; il terapeuta si premura di prendere informazioni sulla condizione pregressa e su quella attuale del paziente, a mezzo di referti medici, interviste, test, colloqui; si elabora inoltre un primo intervento psicoeducativo specificando che, in ciascuna delle varie fasi, il paziente avrà l’opportunità di condividere il dolore per le limitazioni, le perdite e i disagi causati dalla malattia;

Nella fase intermedia si pone attenzione ai ritmi socio-biologici, nel tentativo di creare un collegamento tra i life events e il malessere esperito nella quotidianità. Il paziente comprende che la negatività esistenziale è causata dalla malattia e non dai propri deficit, riuscendo così ad assolversi da sentimenti depressivi di svalutazione; viene introdotto in questa fase il Social Rhythm Metric, una sorta di diario giornaliero da compilare al termine di ogni giornata, indicando quali tra le 17 attività in esso indicate sono state compiute, in autonomia o anche dietro l’altrui stimolazione, e il relativo stato d’umore esperito per ciascuna. Il tutto al fine di identificare le c.d. aree problematiche, creare un collegamento tra queste e le abitudini quotidiane, e cercare di risolvere le une e le altre.

Nella terza fase, detta della prevenzione, si svolge una fase didattica in cui vengono assegnate prescrizioni comportamentali volte a migliorare la gestione del disagio e la costruzione della quotidianità; ma si sviluppano anche risorse di autogestione e di resilienza grazie alle quali il paziente, pur in presenza di situazioni avverse, riesce a mantenere un’omeostasi interiore in grado di salvaguardarlo dal precipizio depressivo. Nello specifico si cerca di fornire strumenti per la gestione di deficit intrapersonali e difficoltà di carattere socio- relazionale, ma soprattutto si cerca di identificare il contesto di lutto che ostacola la ripresa e favorisce il mantenimento del nucleo depressivo ispirato dalla perdita del Sé efficiente. Il tutto avviene tramite la regolarizzazione dei ritmi biologici e della attività sociali, al fine di mantenere il giusto equilibrio tra eventi esterni e ritmi circadiani e favorire la stabilità dell’umore e della regolazione emotiva;

Nella fase conclusiva vengono analizzate le trasformazioni esistenziali avvenute in seguito alla terapia, attraverso una valutazione pre- post delle condizioni psichiche da svolgere con la guida supportiva e chiarificatrice del terapeuta; al contempo, si cerca di stabilire un progetto motivazionale e di prevenzione delle ricadute– in un contesto quanto più possibile normalizzante- al fine di evitare catastrofismi e passività reattive di fronte al ripresentarsi delle medesime. Generalmente le ultime visite – all’incirca 16 sedute- vengono poste ad una certa distanza temporale l’una dall’altra al fine di consolidare nel paziente un’autonomia gestionale di fondo, e di consentire la familiarizzazione con le tecniche di coping specifico apprese nel corso della terapia; (approcci relazionali, modalità comunicative, tecniche di dialogo interattivo per evitare lo stress, ma anche posologia dei farmaci, gestione dei propri comportamenti alimentari, distribuzione degli impegni e del tempo libero all’interno della giornata). In ciascuna di queste fasi è necessario che il terapeuta si mostri empatico, accogliente, di fronte agli eventuali passi falsi e alle ricadute, evitando soprattutto di dare consigli- al fine di favorire lo sviluppo di una capacità regolativa autogestita- e di fortificare le skills reattive.

In sintesi: i risultati

La terapia, tutt’oggi allo studio, ha dimostrato una discreta efficacia nel ridurre tassi di ricaduta, nel mitigare l’intensità della sintomatologia e migliorare la qualità della vita (Miklowitz, 2008): Al termine dei cicli terapeutici risultano incrementate le competenze di agency e di autostima, ma soprattutto le strategie di coping in grado di fronteggiare lo stress – anche biologico- imposto dai cambiamenti esogeni ed endogeni. Un’osservazione condotta da Frank e colleghi su 176 pazienti, della durata complessiva di due anni, ha effettivamente rilevato come la somministrazione della IPRST sia correlata positivamente ad un periodo di remissione più lungo, e negativamente ad episodi di ricadute nel post terapia e durante la fase di mantenimento.

Sono stati osservati risultati soddisfacenti anche nel versante del disturbo distimico e ciclotimico, nei quali l’impiego della terapia contribuisce ad instaurare vissuti motivazionali e reattivi di fronte ad impotenza e stati di annichilimento depressivo ( De Mello e colleghi, 2001). Per questo la IPRST viene spesso utilizzata assieme alla TCC, alla psicoeducazione in setting individuale e di gruppo e al Family Focused –Therapy appositamente pensati per il disturbo bipolare, precisando che, mentre per i disturbi bipolari di tipo I la terapia integrata farmacologicamente è essenziale, per i disturbi di tipo II l’IPRST può costituire l’unica somministrazione terapeutica.

Si tratta di una terapia relativamente recente, ma di indubbio valore intuitivo: il suo punto di forza viene evidenziato nella capacità di collegare un disturbo dell’umore pregresso ad una situazione ambientale svantaggiante, e di evidenziare come, il livello stressogeno causato da questa connessione disfunzionale, possa effettivamente precipitare la capacità di auto contenimento e la soglia di tollerabilità, favorendo il peggioramento del disturbo bipolare. Da qui la preziosa intuizione terapeutica volta ad agire su questi eventi- ovviamente inevitabili- per favorire una ripresa che non può prescindere da un buon rapporto con l’ambiente circostante: nel presupposto che l’essere umano sia inserito in un sistema aperto e scambievole, in grado di assorbire energia positiva o negativa dagli elementi che di questo sistema fanno parte, è necessario fortificare le risorse psicofisiche individuali e “addestrarle” funzionalmente all’incertezza del quotidiano. È proprio questo uno dei principali obiettivi della terapia, tutt’oggi in fase di studio e perfezionamento.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Bruschi, A., Battaglia L. (2012), La terapia interpersonale e dei ritmi sociali: IPSRT; risorsa informatica pubblicata in: https://www.researchgate.net/publication/271588779, consultata in data 27 luglio 2024;

De Mello M.F., Myczcowisk, L.M., Menezes, P.R., ( 2001) A Systematic Review of Research Findings on the Efficacy of Interpersonal Therapy for Depressive Disorders, in Journal Psychoter Practice Res, 10:117-123;

Frank, E., Kupfer, D.J., Thase, M.E., Mallinger, A.M., Swartz, H.A., Fagiolini, A., et al. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY, 62(9), 996-1004;

Frank, E., (2005), Curare il disturbo bipolare. Manuale clinico della terapia interpersonale e dei ritmi sociali, Alpes edizioni, Roma (2012);

Frank E et al. The role of interpersonal and social rhythm therapy in improving occupational functioning in patients with bipolar I disorder. American Journal of Psychiatry, 2008; 165, 12, 1559-65.

Gabbard, O.G. (2015) Le psicoterapia: teorie e modelli e confronto, Raffaello Cortina, Milano;

Goodwin, F.K, Jamison, K.R. (2007) Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression, OUP, USA;

Miklowitz, D. J. (2008) Il disturbo bipolare. Una guida per la sopravvivenza. Giovanni Fioriti editore, Roma.