La condizione in cui talvolta giungono in psicoterapia molti dei pazienti con Disturbo di Panico, con o senza Agorafobia, è fatta di fallimenti terapeutici e di disorientamento, a causa di diverse diagnosi ed interpretazioni attribuite ai loro sintomi dai vari specialisti ai quali si sono precedentemente rivolti. Tutto questo può far sì che non abbiano ricevuto, fino a quel momento, una spiegazione chiara di cosa realmente siano il panico, l’ansia e i sintomi corporei presenti nel loro disturbo ansioso.
Un primo intervento terapeutico, propedeutico all’applicazione delle tecniche comportamentali, consiste pertanto nella riorganizzazione cognitiva del paziente nei confronti del proprio disturbo, con cui si fa chiarezza circa il fatto che i sintomi lamentati sono ben identificati e riferiti ad una entità clinica conosciuta, per la quale esistono terapie efficaci e risolutive. In questo senso è utile informare adeguatamente il paziente circa la natura del disturbo, il decorso che potrebbe avere, così come sulle possibili difficoltà e sulle terapie necessarie, incoraggiandolo e fornendo istruzioni su come affrontare le situazioni temute.
Questo tipo di intervento psicoeducativo, oltre a favorire l’accettazione, quando necessario, del trattamento farmacologico, ha un effetto positivo sulla riduzione dell’ansia anticipatoria in quanto il paziente si sente nelle mani di un professionista disponibile e competente.
All’inizio del percorso psicoterapeutico è importante valutare accuratamente il quadro clinico nelle sue varie componenti sintomatologiche, quali il numero degli attacchi di panico situazionali e il numero di quelli inattesi, il tipo e la gravità dei comportamenti di evitamento, l’intensità dell’ansia anticipatoria e l’eventuale presenza di depressione o di altri disturbi in comorbilità.
Ciascuno di questi elementi può essere sia quantificato nelle fasi iniziali, sia può rappresentare nelle fasi successive un criterio di valutazione dell’efficacia della psicoterapia.
L’eventuale trattamento farmacologico prescritto dello psichiatra, volto a bloccare gli attacchi di panico, fa sì che la maggior parte dei pazienti riesca ad affrontare, tramite l’esposizione, le situazioni associate con il panico, venendosi a determinare un rinforzo positivo, che porta a sua volta ad ulteriori tentativi di esposizione, guidati dal professionista, fino ad un graduale miglioramento dell’ansia anticipatoria e delle condotte di evitamento. Ci sono tuttavia casi in cui alla cura farmacologica degli attacchi di panico non si accompagna una remissione della componente agorafobica e le condotte di evitamento tendono a persistere stabilmente.
È attualmente noto un effetto sinergico tra trattamento farmacologico e tecniche comportamentali di esposizione.
Il razionale della psicoterapia cognitivo-comportamentale va ricercato nel ruolo che le distorsioni cognitive sembrano svolgere nella genesi e nel mantenimento del Disturbo di Panico e dell’Agorafobia: questo tipo di approccio si caratterizza per l’importanza attribuita all’interpretazione che il soggetto dà della realtà, viene considerato incisivo l’intervento sulla variabile cognitiva, dopo che il paziente sia divenuto consapevole dei propri contenuti di pensiero disfunzionali, al fine di modularli e modificarli in pensieri funzionali.
Ellis e Beck, padri fondatori di questo tipo di approccio, hanno evidenziato, sulla base delle loro osservazioni cliniche, che il comportamento risulta legato al significato che la persona attribuisce agli eventi: le rappresentazioni mentali, in termini di credenze, assunzioni, pensieri automatici e schemi cognitivi, danno conto del disagio emotivo e del suo intensificarsi e perpetrarsi nel tempo (Beck 1967, Ellis 1962).
Per poter rendere il paziente consapevole delle proprie reazioni emotive, ai fini della gestione dell’ansia è possibile concettualizzare il vissuto emozionale con il modello del circolo vizioso di Clark e Wells (1999) formulato per l’interpretazione degli attacchi di panico: secondo questo modello gli attacchi di panico sono il risultato di una sequenza di eventi in successione circolare.
I pazienti con questo disturbo, inoltre, hanno una accentuata sensibilità ai vari sintomi somatici e soggettivi di ansia, che esperiscono e interpretano in maniera peculiare: la persona avrà delle “interpretazioni catastrofiche” degli eventi fisici che sta vivendo, erroneamente considerati segni di un danno grave, come perdere il controllo di sé e delle proprie azioni o diventare pazzo. L’ansia ed il panico aumenteranno in seguito a questo tipo di “interpretazioni catastrofiche”.
Le tecniche di gestione dell’ansia utilizzate da questo approccio sono, oltre all’intervento psicoeducazionale, le tecniche di controllo dei sintomi somatici, la ristrutturazione cognitiva, l’esposizione alle afferenze enterocettive, il confronto diretto “in vivo”, oppure indiretto, cioè in “immaginazione”, con le situazioni temute.
Come già precedentemente accennato, in una fase iniziale, e dopo aver effettuato una diagnosi accurata, il trattamento prevede un intervento psicoeducazionale, in cui si spiegano al paziente la natura del disturbo e il ruolo delle sue paure e delle interpretazioni “catastrofiche” dei sintomi nella patogenesi e nel consolidamento delle manifestazioni ansiose e fobiche.
Inoltre, viene spiegato al paziente come le condotte di evitamento mantengono e rafforzano il disturbo stesso.
In seguito vengono insegnate al paziente alcune tecniche che consentano un miglior controllo sui sintomi somatici dell’ansia. Ad esempio, la tecnica del respiro lento, così come l’apprendimento di procedure di rilassamento muscolare, possono ridurre le afferenze enterocettive che, oggetto di interpretazioni “catastrofiche”, sembrano svolgere un ruolo determinante nell’insorgenza degli attacchi di panico.
L’esposizione alle afferenze enterocettive consiste in una serie di esercizi, volti a provocare dei sintomi corporei simili a quelli che vengono esperiti durante un attacco di panico: questo tipo di esposizione si compone quindi di una serie di esercizi in grado di indurre, ad esempio, vertigini o tachicardia, allo scopo di familiarizzare con questi sintomi, esporsi a loro e ridurre quindi la risposta ansiosa.
L’esposizione “in vivo” consente risultati di sicuro migliori rispetto a tecniche che si basano sull’esposizione “in immaginazione”. L’efficacia di questa tecnica non diminuisce quando effettuata in contesto di gruppo: i risultati ottenuti dal paziente sono equivalenti a quelli ottenuti in terapia individuale.
L’efficacia dell’esposizione “in vivo” dipende in larga parte dalla motivazione del paziente: lo psicoterapeuta deve pertanto mirare ad ottenere una sua adeguata e consapevole collaborazione, facendo anche fronte all’aumento dei livelli di ansia anticipatoria.
I risultati conseguiti tramite le tecniche di gestione dell’ansia, tra cui soprattutto l’esposizione, tendono a mantenersi anche al termine del trattamento: dall’osservazione clinica emerge come diversi pazienti vivono periodi di benessere, anche se non completamente asintomatici, sperimentando un miglioramento globale del funzionamento, con una probabilità di ricadute inferiore rispetto a quella osservata in seguito alla sola terapia farmacologica, non unita al trattamento cognitivo-comportamentale.
Riferimenti bibliografici
Beck, A.T.(1967) Depression. New York:Hoeber-Harper.
Ellis, A.(1962) Reason and emotion in psychotherapy. Lyle Stuart, New York. Tr.it. “Ragione ed
emozione in psicoterapia”. Astrolabio, Roma 1989.
Mancini, F., Perdighe, C.(2008) Elementi di psicoterapia cognitiva. Giovanni Fioriti Editore.
Wells, A. (1999) Trattamento Cognitivo dei disturbi d’ansia. McGraw-Hill.
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